SCOR – LA SOLUTION QUI VOUS PROTÈGE

Les organismes sociaux ont mis en place le système de Scannérisation des Ordonnances (SCOR) dont l’objectif est de numériser les prescriptions et de les faire parvenir aux services administratifs des Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).
Cette intention, pourtant louable en terme d’efficience administrative, se heurte à l’obstacle juridique majeur que représente le Secret Médical.

Un peu d’histoire

La Sécurité Sociale est un organisme payeur de prestations de santé et, pour ce faire, a besoin d’accéder à un certain nombre de renseignements pour justifier ces prises en charge. Dans le cas des actes de kinésithérapie, qui sont soumis à prescription médicale, c’est cette dernière qui justifiera une demande de remboursement. Les Kinésithérapeutes, avant tout début de prise en charge, ont toujours été tenus d’envoyer, jusqu’au 13 Avril 2012, une Demande d’Entente Préalable (D.E.P) au Contrôle Médical de la CPAM dont dépendait le patient concerné.

Pourquoi la prescription médicale était-elle envoyée au service médical ? Le secret médical est, en France, le pilier du système de Santé. Sa caractéristique est qu’il est total et absolu. Les situations où il peut être levé sont exceptionnelles et toutes soumises à décision de justice. Dans le cas précis des organismes de Sécurité Sociale, sa préservation est passée par :

  • La création d’un service médical, totalement indépendant des CPAM.
  • La mise en place d’un codage des actes pris en charge par ces organismes. En ce qui concerne la kinésithérapie le texte réglementaire qui définit ce codage est la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) et particulièrement son titre XIV.

Cette formalité de D.E.P. a été supprimée et, de fait, les moyens de contrôle avant réalisation des prescriptions de kinésithérapie ont disparus.

Cette situation de « non-contrôle », difficilement supportable pour les services des caisses, a été résolue en mettant en place le système SCOR qui prévoit que chaque facturation d’acte de Kinésithérapie doit être accompagnée d’une copie de la prescription ayant motivé les actes.

La prescription est envoyée directement aux services comptables de la CPAM concernée donc aux services administratifs.

En effet, lors de la mise en place des flux informatiques concernant la facturation des actes de kinésithérapie, aucune redirection sécurisée des prescriptions a été intégrée dans le cahier des charges du système SCOR.

Il n’y a pas eu création de deux flux informatiques : L’un en direction des services administratifs et l’autre, réservé aux prescriptions, en direction des Services du Contrôle Médical.

Nous sommes donc en présence d’une violation manifeste du Secret Médical par non-respect des différents textes régissant le fonctionnement des organismes sociaux. L’argument des caisses concernant le respect du secret professionnel par ses agents, au prétexte qu’ils y sont soumis ne peut être pris en compte. En effet, toute personne, dans le cadre de son exercice professionnel, est soumise à un « secret » … qui ne couvre que son périmètre d’intervention. Il y a une différence fondamentale entre le secret professionnel en général et le secret médical en particulier.

Les conséquences sont multiples :

  • Le patient ne peut être certain que la confidentialité concernant son état de santé sera respectée. Et court ainsi le risque de voir des organismes privés, comme les compagnies d’assurance, être informés sur son état de santé avec les conséquences que l’on peut imaginer.
  • Le praticien se rend coupable, en envoyant les prescriptions du patient aux services administratifs, d’une violation du secret médical que son patient pourra toujours lui reprocher devant une juridiction.

D’ailleurs le Conseil National de l’Ordre des Masseurs-kinésithérapeutes, dans son avis N° 2014-01 du 19-20 mars 2014[1], précise « …qu’il existe un problème de confidentialité lors de la transmission de données médicales aux agents de l’assurance maladie (transmission papier comme télétransmission) qui engage la responsabilité du masseur-kinésithérapeute. ».

Or depuis l’apparition de la procédure de SCOR, nous assistons à une dérive dans la mise en place des contrôles par les CPAM.

En effet, jusqu’à présent, la procédure de contrôle, définie par l’article L315-1 du code de la Sécurité Sociale [2] et concernant notamment les contestations de cotation, était mise en place par les services médicaux des Caisses selon une procédure très codifiée, basée sur la notion du contradictoire et le respect du secret médical.

Actuellement, les services administratifs disposent des copies des prescriptions et se permettent donc de diligenter des contrôles à partir de ces documents dont l’accès, jusqu’à présent, leur était totalement interdit.

Et l’on assiste ainsi à des contrôles médicaux diligentés par des services administratifs !!!

QUE FAIRE ?

La seule et unique solution possible pour respecter le secret médical, tout en satisfaisant aux obligations légales, est de transmettre aux services administratifs des CPAM, jointe aux factures, une copie de la prescription préalablement anonymisée pour ce qui concerne les données médicales présentes dans le document.

 Les services administratifs ont ainsi la preuve de l’existence d’une prescription de Kinésithérapie concernant un patient sans avoir accès au détails médicaux et, notamment, à la pathologie.

Si la CPAM décide de diligenter un contrôle sur cette prescription, il lui appartient de demander à son service médical d’envoyer au kinésithérapeute une demande de transmission de la copie de l’ordonnance, conforme à l’original intégral.

Dans le cadre de l’article L315-1 du Code de la Sécurité Sociale, c’est seulement à compter de la réception de cette demande, émanant du contrôle médical et seulement de lui, que le praticien est tenu de transmettre la copie de cette prescription au praticien-conseil.

Le kinésithérapeute adoptant cette ligne de conduite ne court absolument aucun risque de sanction car :

  • Comme prévu conventionnellement, il respecte les spécifications de SCOR.
  • Il répond à toutes les sollicitations des services médicaux.

santejuris.fr / tel : 06.80.43.34.91

Cet article est paru dans le numéro 214 de « Kinésithérapie la Revue », mensuel de référence pour notre profession.