« Praticien le plus proche » évidence ou interprétation ?

L’article 13 des dispositions générales de la NGAP stipule que « Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un praticien ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. .. ».

Se fondant sur ces dispositions, les Caisses, effectuant un contrôle administratif a posteriori, réclament quelquefois aux professionnels de santé de rembourser des indus au titre de l’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale.

Le contentieux lié à l’application de l’article 13 des Dispositions Générales de la NGAP, dont chaque terme a été débattu, n’est pas nouveau.

A de nombreuses reprises, les juridictions ont eu à se prononcer sur leur application,

Pour sa part, la Cour de Cassation a toujours considéré que l’application de l’article 13 devait prendre en considération les circonstances de l’espèce.

Dans cet article, nous n’envisagerons que la notion de « praticien dont le domicile professionnel est le plus proche », telle qu’elle se dégage de la jurisprudence. Bien que ces jurisprudences concernent essentiellement des infirmiers (qui ont une activité quasi exclusivement à domicile, contrairement aux kinésithérapeutes), les textes applicables et les principes à retenir sont strictement superposables pour les deux professions.

Dans un premier temps la Cour de Cassation avait estimé (Chambre Sociale 9 octobre 1997 N° 96-11379) que « la prise en charge d’indemnités de déplacement par dérogation aux dispositions impératives de la nomenclature générale des actes professionnels ne constitue pour les caisses qu’une simple faculté »

Cependant, dès 2000, la Juridiction suprême considérait que l’article 13 des dispositions générales de la NGAP devait s’entendre au regard de la disponibilité effective des praticiens les plus proches géographiquement. (Chambre Sociale 14 décembre 2000 N° 99-14739), estimant que « les deux infirmières libérales de Neuilly-lès-Dijon n’avaient pu assurer les soins litigieux et que l’auxiliaire médicale de Chevigny Saint-Sauveur était la plus proche de la résidence du malade ; qu’il en a exactement déduit que les frais de déplacement exposés par Mme X… devaient être pris en charge »

Depuis lors, cette jurisprudence de la Chambre Sociale a été confirmée à plusieurs reprises et est demeurée constante, confirmée également par la Chambre Civile (Chambre Civile2, 16 septembre 2003 N°: 01-21241):
« …Attendu que la caisse fait grief au jugement attaqué d’avoir statué ainsi, alors, selon le moyen, que le remboursement accordé par l’organisme social pour le déplacement d’un praticien ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline dont le domicile est le plus proche de la résidence du patient ;
que la prise en charge d’indemnités de déplacement par dérogation aux dispositions impératives de la nomenclature générale des actes professionnels ne constitue pour les caisses qu’une simple faculté, sans que les juridictions contentieuses puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux……
……attendu qu’après avoir relevé que l’assurée avait vainement contacté plusieurs infirmiers avant de s’adresser à Mme Y…, le tribunal des affaires de sécurité sociale a estimé, au vu des éléments qui lui étaient soumis, que le cabinet de cette auxiliaire médicale était le plus proche de la résidence du malade ; qu’il en a exactement déduit que les frais de déplacement litigieux devaient être pris en charge par la caisse »

Le 7 mai 2008, la Cour d’appel de Montpellier jugeait dans le même sens (N° de RG: 07/04275 ) : « …en relevant que pour le plus grand nombre des dossiers il est établi que, tenant le refus opposé par d’autres praticiens plus proches géographiquement, la SCM LES HAUTS CANTONS se trouvait dans la situation du cabinet d’infirmiers disponible le plus proche du domicile des patients,……….. les premiers juges ont, par une exacte analyse des éléments de la cause, développé des motifs pertinents que la Cour entend adopter pour confirmer leur décision »

Le 1er juin 2011, la Cour de Cassation confirmait encore cette jurisprudence (chambre civile 2 Audience publique du 1 juin 2011 N° de pourvoi: 10-23159).

Il ressort donc de ces diverses jurisprudences que la notion de praticien le plus proche est lié non seulement à la distance par rapport au patient mais aussi à la disponibilité des praticiens.
Il est donc fondamental que vous utilisiez cette argumentation avant de payer votre indu dans le cadre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

Notre conseil :

Si un de vos patients vous sollicite pour une rééducation à domicile, après avoir essuyé un refus d’un ou plusieurs confrères, n’hésitez pas à lui faire signer une attestation dans laquelle il aura précisé sa démarche auprès d’eux.

santejuris.fr / tel : 06.80.43.34.91